Tulburare bipolară

Tulburarea bipolară este o afecțiune psihiatrică gravă, dar adesea greșit înțeleasă și percepută, care influențează major calitatea vieții și funcționarea socială, profesională și psihologică a pacientului. În esență, aceasta se caracterizează prin alternanțe între episoade de manie sau de hipomanie și episoade depresive. Dincolo de alternanța aceasta, este vorba despre perioada în care intervin și se succed astfel de episoade – de cele mai multe ori, nejustificat de scurtă.

Tulburarea bipolară necesită un diagnostic precoce și o intervenție terapeutică adaptată, personalizată în conformitatea nevoilor pacientului, de cele mai multe ori într-un context multidisciplinar. În acest articol, îți vom oferi mai multe detalii privitoare la această afecțiune, cu accent pe cauze, simptome și metode de tratament ale căror eficiență se bazează pe dovezi clinice.

Ce este tulburarea bipolară?

Este o afecțiune psihiatrică cronică, recurentă, caracterizată prin modificări extreme ale dispoziției, nivelului de energie și comportamentului. Alternanța între episoadele de manie sau hipomanie și depresie nu este întâmplătoare, ci se manifestă conform unor tipare individuale și, de cele mai multe ori, are un impact extins asupra funcționalității pacientului. În absența tratamentului, pacienții cu tulburare bipolară se confruntă cu gânduri suicidare, cu alte comorbidități psihiatrice și somatice, cu instabilitate profesională și relațională.

Conform Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, ediția a V-a, tulburarea bipolară este clasificată în mai multe forme, în principal în funcție de tipul și de severitatea simptomelor prezentate. Important de menționat este faptul că între episoadele acute, pacienții pot preveni la o relativă stare de normalitate, dar aceasta nu înseamnă, întotdeauna, o remisiune completă a bolii – riscul de recădere, din păcate, rămâne unul destul de ridicat.

Principalele cauze

Cauzele care duc la această afecțiune sunt extrem de complexe. De fapt, mai mult este vorba despre sinergia între diferiți factori, cum ar fi predispoziția genetică, dezechilibrele neurochimice și factorii de mediu. Spre exemplu, studiile genetice au arătat o componentă semnificativă a eredității, estimată la 60-80% dintre pacienții cu tulburare bipolară, la care poate fi observată implicarea mai multor gene candidate – inclusiv cele care reglează activitatea canalelor de calciu, sinapsele glutamatergice și neurotransmisia monoaminergică.

La nivel neurobiologic, se observă anomalii ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene (HPA), dezechilibre în sistemele dopaminergic și serotoninergic, precum și disfuncții la nivelul circuitelor cortico-limbice, despre care se cunoaște că sunt implicate în reglarea emoțiilor. Imagini obținute prin RMN-ul funcțional au evidențiat, la pacienții cu tulburare bipolară, alterări în activitatea amigdalei, cortexului prefrontal ventromedial și hipocampului. 

Într-un articol relativ recent de analiză neuroimagistică, grupul de lucru ENIGMA pentru tulburarea bipolară a confirmat că „ (…) rezultatele indică un model difuz de modificări cerebrale, inclusiv un volum subcortical mai redus, o grosime corticală mai redusă și alterări ale integrității substanței albe la grupurile de pacienți cu tulburare bipolară, comparativ cu grupurile de control”.

Factorii de mediu, precum traumele din copilărie, abuzul de substanțe – inclusiv tutun și alcool –, stresul psihosocial cronic sau perturbarea constantă a ritmului circadian (alternanța între starea de veghe și cea de somn), printre altele, pot precipita debutul bolii sau pot duce deseori la recăderi, mai ales la pacienții predispuși genetic. 

Debutul bolii urmează un model bimodal: se observă un vârf al incidenței în jurul vârstei de 15-24 de ani, iar al doilea în jurul vârstei de 45-54 de ani. Peste 70% dintre pacienți prezintă manifestări clinice specifice afecțiunii înainte de vârsta de 25 de ani. Tulburarea bipolară prezintă o distribuție relativ egală la persoanele de sex masculin și cele de sex feminin.

Primele semne și simptome de bipolaritate

Se manifestă printr-un spectru larg de simptome, care diferă, în special, în funcție de tipul episodului afectiv: maniacal, hipomaniacal, depresiv sau mixt. Primele semne pot fi subtile, insidioase, adesea confundate cu tulburări de personalitate sau reacții acute la stres. 

Debutul tinde să fie cu episoade depresive recurente, urmate abia după câțiva ani de un prim episod maniacal – moment în care se conturează diagnosticul complet. Identificarea timpurie a semnelor precursoare, cum ar fi labilitatea afectivă, impulsivitatea, tulburările de somn și iritabilitatea sunt foarte importante pentru a asigura intervenția precoce. De altfel, cu cât se intervine mai devreme, cu atât eficiența tratamentului este mai ridicată.

Episod maniacal (mania)

Episodul maniacal este definit printr-o perioadă de cel puțin o săptămână în care starea de dispoziție a pacientului este anormală și disproporționat de euforică, expansivă sau iritabilă, asociată, deseori, cu o creștere marcată a activității sau nivelului de energie. Simptomele includ:

• exagerarea stimei de sine, idei de grandoare;
• nevoia redusă de somn;
• debit verbal extrem de crescut;
• distractibilitate semnificativă;
• lipsa capacității de concentrare, așa-zisa „fugă a gândurilor”;
• implicarea excesivă în activități cu potențial de consecințe negative (cheltuieli excesive, pariuri, sexualitate dezorganizată).

În unele cazuri, pentru a preveni pericolele atât pentru sine, cât și pentru ceilalți, pacientul este internat într-o clinică de psihiatrie până la ameliorarea unui astfel de episod.

Episod hipomaniacal (hipomania)

Este similar cu episodul maniacal, dar, după cum și denumirea o spune, are o intensitate mai redusă – fără deteriorare semnificativă a funcționării sociale a pacientului sau necesitatea internării sale. Hipomania durează cel puțin patru zile și este, adesea, percepută de pacient drept o perioadă de eficiență și energie crescute – motiv pentru care diagnosticul este, deseori, întârziat sau omis.

Episod depresiv major

Este caracterizat printr-o perioadă de cel puțin două săptămâni de dispoziție deprimată menținută și/sau pierderea interesului pentru activități uzuale, altcândva plăcute, asociată cu o serie de simptome precum:

• modificări ale apetitului și tiparului somnului;
• oboseală excesivă;
• sentimente de inutilitate sau de vinovăție;
• ideație suicidară;
• latență psihomotorie.

Deși simptomele sunt similare cu cele care descriu tulburarea depresivă majoră, un istoric atent documentat poate releva episoade de tip hipomaniacal sau comportamente impulsivă, ceea ce ridică suspiciunea.

Episod mixt

Acesta definește o combinație simultantă a simptomelor maniacale și depresive, având, deseori, o intensitate clinică semnificativă. Pacientul descrie, de obicei, nivelul crescut de energie, este vizibil iritabil, dar încercat și de sentimente profunde de inutilitate și chiar gânduri suicidare. Această formă este asociată cu un risc crescut de suicid și, de asemenea, are o rezistență mult mai mare la tratament.

Simptome psihotice ale bipolarității

La pacienții cu tulburare bipolară, simptomele psihotice apar frecvent în episoadele maniacale severe și, uneori, în cele depresive, sub forma delirurilor și halucinațiilor. Spre deosebire de schizofrenie, în tulburarea bipolară, simptomele sunt congruente cu dispoziția generală a pacientului – de exemplu, deliruri de grandoare în manie sau deliruri de culpabilitate în depresie.

În acest context, prezența simptomelor psihotice impune stabilirea unui diagnostic diferențial atent cu tulburarea schizoafectivă și cu tulburările psihotice primare. În aceste cazuri, consultul psihiatric devine obligatoriu, iar tratamentul antipsihotic este, adesea, integrat în schema de tratament.

Tulburarea bipolară la copii și adolescenți

Stabilirea acestui diagnostic la populația pediatrică este, deseori, provocator, mai ales ca urmare a suprapunerii simptomatologiei cu tulburările de conduită, cu ADHD-ul și alte tulburări de dezvoltare. În copilărie, episoadele sunt mai scurte și mai frecvente, cu o prezentare relativ atipică: iritabilitate cronică, agresivitate, tulburări de somn și impulsivitate.

La adolescenți, tulburarea bipolară poate debuta cu episoade depresive recurente, urmate de hipomanie sau de manie, deseori precipitate de stresul psihosocial, fiind cunoscut, de altfel, că adolescența este o perioadă deosebit de stresantă pentru mulți adolescenți. Intervenția timpurie este foarte importantă, spre exemplu, pentru a preveni deteriorarea socială a pacientului și, de asemenea, a abandonului școlar.

Tipuri de tulburare bipolară

Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, ediția a V-a, definește mai multe subtipuri clinice de tulburare bipolară. Clasificarea este făcută în principal în funcție de natura, frecvența și intensitatea episoadelor afective asociate, după cum urmează:

Tip I

Este diagnosticat atunci când pacientul are cel puțin un episod maniacal, indiferent dacă au existat sau nu episoade depresive. Acest tip clinic este asociat cu cel mai mare grad de disfuncționalitate și cu cel mai mare risc de necesitate a spitalizării.

Tip II

Se caracterizează prin cel puțin un episod hipomaniacal și unul depresiv major. Mania nu este prezentă. Deși severitatea sa pare mai redusă, riscul de suicid este mai mare decât în bipolaritatea de tip I, din cauza predominanței episoadelor depresive.

Ciclotimică (ciclotimie)

Este o formă mai ușoară, dar cronică, în care pacientul are perioade de simptome hipomaniacale și depresive care nu îndeplinesc criteriile complete pentru a fi numite „episoade”. Este deseori confundată cu tulburările de personalitate afectivă.

Rapid cycling

Se definește prin prezența a cel puțin patru episoade afective pe an (maniacale, hipomaniacale sau depresive). Acest subtip prezintă deseori o rezistență aparte la tratament și, implicit, are un prognostic mai rezervat, dependent de numeroase variabile, inclusiv momentul diagnosticării și inițierii tratamentului.

Tulburarea bipolară fără altă specificație

În acest subtip sunt incluse cazurile care nu se încadrează clar, din punct de vedere simptomatologic, în subtipurile prezentate mai sus. Totuși, pacientul prezintă trăsături bipolare evidente și o disfuncționalitate marcantă.

Factori de risc

Printre principalii factori de risc asociați cu bipolaritatea se numără următorii:

• istoricul familial pozitiv de bipolaritate (certificat prin agregarea familială a acestei boli);
• evenimentele stresante majore de-a lungul copilăriei, în diferite forme (abuz, violență în familie, separarea părinților, deces și altele);
• abuzul de substanțe (substanțe ilicite, alcool, tutun);
• debutul precoce al depresiei;
• alte tulburări de personalitate comorbide;
• dereglări ale ritmului circadian.

Stresul oxidativ puternic, neuroinflamația și modificările epigenetice (care susțin componenta genetică a acestei boli) au fost recent propuși drept factori care contribuie atât la patogeneza, cât și la evoluția și cursul bolii.

Alte afecțiuni asociate

Tulburarea bipolară este relativ frecvent asociată altor afecțiuni psihiatrice, inclusiv anxietatea generalizată, tulburarea de panică, tulburările de alimentație și dependențele. Diferențierea sa de tulburarea schizoafectivă, de ADHD sau de tulburările de personalitate este foarte importantă în vederea stabilirii tratamentului adecvat. Pe termen lung, de asemenea, s-a observat faptul că pacienții diagnosticați cu bipolaritate au un risc mai mare de a dezvolta alte afecțiuni, inclusiv sindrom metabolic, boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2. Acestea s-ar putea datora atât tulburării în sine, cât și efectelor secundare ale tratamentului medicamentos.

Diagnosticarea

Diagnosticul se bazează pe evaluarea clinică detaliată a pacientului, pe realizarea unor interviuri structurate și observarea longitudinală a simptomelor (din momentul în care au apărut până în momentul consultului). De asemenea, diagnosticul nu poate fi stabilit de către un psihoteraput din București, spre exemplu, ci trebuie pus de către medicul psihiatru. 

DMS-5 descrie toate criteriile necesare pentru stabilirea diagnosticului, iar instrumentele psihometrice, precum SCID sau MINI, sprijină stabilirea diagnosticului. Este importantă excluderea cauzelor organice ale simptomelor – tumori cerebrale, afecțiuni endocrine –, ceea ce impune un set complet de investigații paraclinice: analize hormonale, neuroimagistică, toxicologie.

Metode de tratament

Tratamentul este multilateral și trebuie individualizat în funcție de nevoile pacientului. În mod obișnuit, liniile terapeutice includ farmacoterapia, psihoterapia, intervențiile psihoeducaționale și, în unele cazuri, spitalizarea și instituționalizarea pacientului.

Medicamentație

Stabilizatorii de dispoziție, precum litiul, acidul valproic, carbamazepina și lamotrigina, reprezintă piatra de temelie a tratamentului. Litiul are o eficiență dovedită în reducerea recăderilor și a ideațiilor suicidare, dar necesită monitorizare strictă a nivelurilor serice.

Antipsihoticele atipice (olanzapină, quetiapină, risperidonă, aripiprazol) sunt frecvent utilizate în episoadele acute. Antidepresivele trebuie utilizate cu prudență, exclusiv în asociere cu stabilizatori, pentru a evita inducerea maniei.

Ajutor specializat: psihoterapie

Terapia cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală și de ritm social (IPSRT), terapia centrată pe familie și psihoeducația sunt eficiente nu doar în ameliorarea afecțiunii, ci ajută și la menținerea remisiunii, la creșterea aderenței la tratament și îmbunătățirea generală a calității vieții pacientului. Pacientul poate opta chiar pentru psihiatrie online, având la îndemână toate facilitățile necesare pentru a-și redobândi funcționalitatea și îmbunătăți calitatea vieții. 

Cum știi dacă tratamentul funcționează?

Eficiența tratamentului se evaluează prin reducerea frecvenței și severității episoadelor, îmbunătățirea funcționării psihosociale și a calității vieții. Monitorizarea periodică a simptomelor prin scalări clinice (de exemplu, Young Mania Rating Scale, Hamilton Depression Rating Scale), aderența la tratament și feedback-ul pacientului sunt indicatori importanți în acest sens.

Tulburarea bipolară este o boală psihiatrică complexă, cu etiologie multifactorială, manifestări clinice diverse și un potențial mare de recădere. Diagnosticul corect, intervenția terapeutică precoce și o abordare integrată sunt esențiale pentru managementul eficient al acestei tulburări. Specialiștii din cadrul clinicii noastre sunt conștienți de faptul că este foarte importantă vigilența, empatia și informarea pentru a le oferi pacienților șansa unei vieți cât mai stabile și cât mai funcționale!

Eficiența tratamentului se evaluează prin reducerea frecvenței și severității episoadelor, îmbunătățirea funcționării psihosociale și a calității vieții. Monitorizarea periodică a simptomelor prin scalări clinice (de exemplu, Young Mania Rating Scale, Hamilton Depression Rating Scale), aderența la tratament și feedback-ul pacientului sunt indicatori importanți în acest sens.

Tulburarea bipolară este o boală psihiatrică complexă, cu etiologie multifactorială, manifestări clinice diverse și un potențial mare de recădere. Diagnosticul corect, intervenția terapeutică precoce și o abordare integrată sunt esențiale pentru managementul eficient al acestei tulburări. Specialiștii din cadrul clinicii noastre sunt conștienți de faptul că este foarte importantă vigilența, empatia și informarea pentru a le oferi pacienților șansa unei vieți cât mai stabile și cât mai funcționale!

Bibliografie:

1. Bipolar Disorder – www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Bipolar disorder: assessment and management – www.ncbi.nlm.nih.gov
3. Bipolar disorders: an update on critical aspects – www.pmc.ncbi.nlm.nih.gov 
4. Bipolar disorder – www.mayoclinic.org
5. Bipolar disorder – www.nhs.uk